Zählerstandsmitteilung

*** Hinweis: Nach dem Absenden dieses Formulars erhalten Sie eine Kopie des ausgefüllten Formulars. ***

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Name*

E-Mail*

Telefon

Kundennummer*

Adresse*

Ablesedatum*

Zähler 1 Nr.*

Bitte Zählernummer eingeben.

Zählerstand 1*

Bitte Stand für Zähler 1 eingeben.

Zähler 2 Nr.

Bitte Zählernummer eingeben.

Zählerstand 2

Bitte Stand für Zähler 2 eingeben.

Weitere Zähler bzw. Hinweise

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage*

  _____      ___      _____      ___    
 |__  //    / _ \\   / ____||   / _ \\  
   / //    | / \ || / //---`'  / //\ \\ 
  / //__   | \_/ || \ \\___   |  ___  ||
 /_____||   \___//   \_____|| |_||  |_||
 `-----`    `---`     `----`  `-`   `-`

Captcha eingeben*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.